Portálna hypertenzia - etiopatogenéza, diferenciálna diagnostikadg.
Portálnou hypertenziou rozumieme trvalé zvýšenie tlaku v portálnej oblasti. Je možné ju definovať ako zvýšenie gradientu medzi portálnym tlakom a tlakom vo vena cava inferior.
Etiológia:
Zvýšený prítok do portálnej oblasti je viac menej výnimkou. Väčšinou je spôsobená prekážkou v portálnej oblasti. Tá môže byť lokalizovaná pred pečeňou, v pečeni alebo za ňou. Podľa toho potom rozoznávame prehepatálny, hepatálny a posthepatálny blok. U intrahepatálnych foriem môžeme rozlíšiť presínusoidálnu a postsínusoidálnu formu. Prehepatálna portálna hypertenzia je najčastejším dôsledkom kongenitálnej anomálie portálnej žily (často vo forme kavernomatóznej prestavby vena portae) alebo jej trombózy (po infekcii pupka), pri apendicitíde, cholecystitíde, po operáciách, úrazoch brucha, či pri hyperkoagulčných stavoch.
Hepatálna portálna hypertenzia je obvykle dôsledkom cirhotickej prestavby pečene, v našich pomeroch tvorí až 90% prípadov.
Posthepatálna portálna hypertenzia je vyvolaná prerastaním karcinómu pečene alebo obličiek alebo ide o hyperkoagulačné stavy s trombózou pečeňových žíl.
Klinický obraz:
Prehepatálna forma je sprevádzaná výrazným kolaterálnyrn obehom, splenomegáliou a častým recidivujúcim krvácaním z ezofageálnych varixov, ktoré je často prvým príznakom. Pri vrodených poruchách sa manifestuje najčastejšie v predškolskom veku. Krvácanie je dobre znášané, pretože pečeňové funkcie sú zachované.
Hepatálna forma je dôsledkom prestavby pečene. Preto je prítomný obraz pečeňového ochorenia obvykle pokročilého a dnes často už skoršie diagnostikovaného. Prehepatálna a hepatálna portálna hypertenzia sa môžu kombinovať, a potom ide o zmiešanú formu. Najčastejšie sa trombóza vena portae pridruží k pečeňovej cirhóze.
Posthepatálny blok zamedzí odtok krvi pečeňovými žilami. Ak k tomu dojde rýchlo, prejaví sa akútne rýchlo narastajúcou hepatomegáliou, ascitom, splenomegáliou a častým krvácaním z hepatálnych varixov. Ikterus je malý alebo chýba. Pri úplnom uzávere sa rozvíja šokový stav s pečeňovým zlyhaním, ktoré pacienta usmrtí. Pri chronickej som priebehu narastá hepatomegälia a ascites pomaly, recidivujú krvácania do tráviaceho traktu a pacient postupne chradne. I v týchto prípadoch je priebeh obvykle nepriaznivý.
Ascites má vysoký obsah bielkovín, eventuálne je krvavý. V histologickom obraze prevláda centroacinózna venózna dilatácia až nekróza, kongescia až prekrvácanie sínusov.
Diagnóza:
Opiera sa o dôkaz zvýšeného tlaku v portálnej oblasti a o jeho dôsledky. Najdôležitejším bodom je dôkaz ezofageálnych varixov. Na ich dôkaz môžeme použiť:
- rentgenologický dôkaz vyšetrením pažeráka báryovou kašou
- ezofagoskopia (najspoľahlivejšia metóda)
- rtg metódy s použitím kontrastných látok (splenoportografía, selektívna arteriografia)
- ultrasonografia v reálnom čase, ide o neinvazívne vyšetrenie,ktoré môže byť vykonané
hocikedy a opakovane a umožní zmerať dĺžku a šírku v. portae, v. lienalis, často tiež dokáže
portosystémové kolaterály
Dôležité je zmeranie tlaku v portálnej oblasti. Možno ho merať pred pečeňou (pri splenoportografíi), či v pečeňových žilách, a to voľne (FHP-free hepatic pressure) alebo v zaklinení (AVHVP - wedged hepatic vein pressure) za použitia katétra zavedeného cez kubitálnu žilu a pravú predsieň až do pečeňových žíl. Cievka je posúvaná tak ďaleko, až špička obturuje drobnú pečeňovú žilu a tak zablokuje odtok krvi. Predpokladá sa, že tak meriame possínusoidálny tlak. Normálne hodnoty nepresahujú 11 mm Hg. Presnejšie hodnotenie je použitie gradientu tlaku v zaklinení, od ktorého odpočítame tlak vo voľnej pečeňovej žile. Hodnoty gradientu nad 12mm Hg signalizujú vysoké nebezpečenstvo krvácania z ezofageálnych varixov. K diagnóze prispieva laparoskopia, pri ktorej je dobre viditeľný kolaterálny obeh, splenomegália a vzhľad pečene, čo prispeje k diagnóze typu portálnej hypertenzie.
Následky portálnej hypertenzie
Kolaterálny obeh
Kolaterálny obeh je najzávažnejším dôsledkom portálnej hypertenzie. Vytvára sa v miestach spojov portálnej oblasti s oblasťou vena cava. K najzávažnejším patria anastomózy v oblasti pažeráka a žalúdku (gastro a ezofageálne varixy, kongestívne gastropatie). Spojky v rektálnej oblasti vytvárajú rozsiahle hemoroidy (ale tie sú časté aj bez portálnej hypertenzie). V oblasti pupku sa rozširujú žily hlavne u detí (caput Meduse), u dospelého je kolaterálny obeh viditeľný hlavne po stranách brucha. Kolaterálny obeh je cenným príznakom portálnej hypertenzie a vedie k prieniku látok do veľkého obehu pred detoxikáciou v pečeni. Preto sa môžu objaviť príznaky chýbajúcej detoxikačnej činnosti pečene, encefalopatie a endotoxémie. Najdôležitejším rizikom kolaterálneho obehu je krvácanie do GITu.
Krvácanie z ezofagálnych varixov
Ide o akútnu príhodu, ktorá bezprostredne ohrozuje život pacienta. Pre cirhotika je krvácanie väčším nebezpečím, pretože je ohrozený pečeňovým zlyhaním. K masívnemu krvácaniu prispieva určite samotná portálna hypertenzia s vysokými tlakmi v žilách ezofagu a žalúdka, ale aj hypersplenizmus s trombocytopéniou, porucha hemokoagulácie pri nedostatočnej syntetickej činnosti pečene poprípade rozvinutie DIK. V bežnej populácii na prvom mieste krvácania do GITu je vred. U pacienta s portálnou hypertenziou sú to gastroezofageálne varixy. Asi 2/3 cirhotikov sa dožijú štádia nebezpečného rozvoja varixov. Polovica z nich potom krváca. Bezprostredná príčina krvácania nieje obvykle známa. Na vine môže byť regurgitácia žalúdočnej šťavy, inokedy náhle zvýšenie tlaku vo varixe pri kašli, defekácii, poprípade priame poškodenie sliznice nad varixami nevhodnou stravou, sondou a podobne. Nemožno vylúčiť nepriaznivý vplyv liekov, hlavne bežných analgetík, antireumatík, antipyretík či alkoholu. Avšak peptický vred je u cirhotika častejší a môže krvácať takisto ako erozívna gastritída (pozor na abúzus acylpyrínu, analgetík či antireumatík).
Klinický obraz:
Ku krvácaniu dochádza náhle. Stupeň krvácania je rozdielny - od nenápadnej anemizácie po masívnu hematemézu s melénou alebo len melénu. Krvácanie môže byť úplne prvým príznakom do tej doby latentného ochorenia a (Maixnerova krvácavá forma cirhózy) môže sa prejaviť teplotami, encephalopatiou, slabosťou, dušnosťou a rozvojom ascitu. V objektívnom náleze sa rozvíja posthemoragický šok s poklesom tlaku krvi, tachykardiou. Pátrame vždy po známkach portálnej hypertenzie (kolaterálny obeh, splenomegália) a ďalších známkach pečeňovej choroby.
Diagnóza:
Dnes sa opiera o fibroskopicky dôkaz zdroja krvácania. Fibroskopiu uskutočníme po stabilizácii stavu a zaistenia postihnutého. Diagnostickým testom môže byť zavedenie balónikovej sondy a sledovanie, či došlo k zastaveniu krvácania. Nikdy nezabudneme na vyšetrenie per rectum, kde nachádzame typickú melénu.
Dôsledkom krvácania je hypovolémia, hypoxia a zaplavenie organizmu bielkovinovými štepmi z čreva. Krvácanie môže byť príčinou pečeňového zlyhania, zaplavenie organizmu bielkovinovými štepmi. Vedie k rozvoju pečeňovej encelalopatie.
Prognóza:
Aj dnes, napriek intenzívnej starostlivosti, umiera až polovica postihnutých už pri prvom krvácaní. Prognosticky nepriaznivé je hlavne veľké krvácanie, je skoré recidivovanie a prítomnosť známok pokročilej pečeňovej lezie (ikterus, ascites, encefalopatia). Prehepatálny blok ma lepšu prognózu, lebo pečeň nieje insuficientná a preto nedochádza po krvácaní k jej zlyhaniu.
Terapia akútneho krvácania:
Musí byť vedená pevnou rukou s vedomím závažnosti pre cirhotika. Opatrenia musia byť rýchle a komplexné. Postihnutý s krvácaním do GIT patrí na JIS a to čo najskôr. Ako prvú pomoc má dostať náhradu chýbajúceho objemu a bolus vazoaktívnej látky, ktorá ovplyvňuje tlak v portálnej oblasti (somatostatin, terlipresin). Je potrebné zaistiť dobrý žilný prístup a udržiavať ho infúziou, pretože hroziaci šok sťaží zavedenie katétra. Po prevzatí pacienta na JIS je potrebné zaistiť jeho vitálne funkcie. V popredí je hypovolemický šok, preto prvým opatrením musí byť doplnenie cirkulujúceho volumu. Najlepší je prevod plnej krvi alebo aspoň plazmy. Tie nie sú vždy po ruke, preto volíme dnes roztoky želatiny alebo hydroetyl škrobu. Priemerné denné dávky sú 500 až 1000 ml denne. Dextran radšej nepodávame, lebo zhoršuje koaguláciu. Ako prvú pomoc aplikujeme maximálne 500ml rýchlosťou 20-30 ml/min. Vždy čo najskôr podáme transfúziu celej krvi. Systolický tlak nesmie klesnúť pod 100 mmHg, ale väčšie zvýšenie TK nieje žiadúce, lebo môže obnoviť krvácanie. Súčasne sa aplikuje kyslík a vitamín K, aspoň 10 mg i.v.
Súčasne s úpravou volumu sa snažíme zastaviť krvácanie. Lokálne sa používajú sondy, buď dvojbalónková trojcestná alebo jednobalónková. Sondu zavádzame nosom bez anestézie. Žalúdočný balónik nafúkneme asi 50 mmHg, fixujeme ťahom, aby sa sonda nešmýkala. Po zavedení vypláchneme žalúdok fyziologickým roztokom a pravidelne sa aspiráciou presvedčujeme, že krvácanie prestalo. Sondu nechávame asi 24 hodín. Potom balónik vypustíme a ponecháme in situ, aby sme ich pri event. recidíve krvácania iba znova nafúkli. Úspech zastavenia krvácania je vysoký, až 90%. Ak ponecháme sondu zavedenú príliš dlho, hrozí vznik vredu pažeráka, až jeho perforácia.
Farmakologická terapia:
Má znížiť tlak v portálnej oblasti, buď znížením rezistencie alebo znížením prietoku. Vazopresin zníži tlak v portálnej oblasti až o 25 % konstrikciou arteriol. Je účinok je zrejmý asi l hodinu. K nežiadúcim účinkom patria abdominálne koliky, nutkanie na stolicu, event. stenokardie. Používajú sa syntetické preparáty, napr. dodekapetid terlipresin. Podávame ho v infúzii trvajúcej 20 min, najlepšie ako bolus v dávke 5 amp na začiatku a injekciu opakujeme každých 6-8 hodín. Ku zmenšeniu nežiadúcich účinkov má prispieť súčasná liečba nitroglycerínom. Je možné aplikovať i somatostatín. ktorý nemá nežiadúci vplyv na koronárne cievy, ale je nezrovnateľne drahší. I tu môžeme podávať nitroglycerín l tbl/0.5h sublingválne alebo v infúzii 0,4 mg/min. Doporučuje sa aj metoklopramid, ktorý zvýšením tonusu zvierača pažeráka znižuje prietok do varixov. Podávame 20 mg i.v. Nezabudneme ani na H2-blokátory, ktoré znižujú riziko stresových vredov a erozívne gastritídy. K zastaveniu krvácania môžeme použiť tiež akútnu sklerotizáciu, podviazanie varixov.
Prevencia pred recidivujúcom krvácaní
Ak niekedy dôjde ku krvácaniu z ezofageálnych varixov, pacient je takmer vždy ohrozený recidívou. Recidíva sa môže objaviť už v prvých dňoch po prvotnom krvácaní, inokedy po týždňoch alebo mesiacoch. Je preto na mieste zahájiť sekundárnu prevenciu tohoto krvácania. Dnes najčastejšie používanie sklerotizáciu ezofageálnych varixov alebo ich podväz. Ide o paliatívny výkon, ktorý neznižuje portálnu hypertenziu, ale neovplyvňuje ani nežiadúcim spôsobom prietok krvi pečeňou. Po každej sklerotizácii je pacient 24 hodín hospitalizovaný a dodržuje niekoľko dní tekutú diétu a užíva antacidá.
Farmakologicky sa doporučuje celá rada látok s rôznymi výsledkami. Stále často používané sú beta-blokátori. Odpovedajúca dávka sa zisťuje tak, že sledujeme srdcovú frekvenciu až do poklesu o 1/4. Liek rozdeľujeme do niekoľkých dávok. Pacient musí dobre spolupracovať, liečbu neprerušovať, lebo inak mu hrozí zvýšené riziko krvácania. Dnes sa beta-blokátory používajú hlavne v kombinácii so sklerotizáciou. V praxi možno použiť aj dlho pôsobiace nitráty, ktoré znižujú rezistenciu. Nevýhodou je, že musíme používať vysoké dávky - až 240 mg (ISO-MACK -Retard, cps. 20, 40, 60 mg) alebo izosorbid-mononitrát (Monosan tbl. 20, 40 mg). Nevýhodou sú časté bolesti hlavy. Skúšajú sa aj ďalšie lieky ako napr. ACE inhibítory, blokátory kalciových kanálov, antagonisti serotonínu, sympatikolytikum Dilatrend, či antagonista receptorov angiotenzínu II (COZAAR) prípadne kombinácia preparátov. Liečbu môžme doplniť metoklopramidom. Chirurgické výkony sa dnes uskutočňujú málo (venovenózne anastomózy, lokálne výkony na varixoch). Novinkou je možnosť založenia transjugulárneho intrahepatálneho portosystémového shuntu (TIPS), ktorý spája v. portae s pečeňovými žilami za použitia samoexpandibilného drôteného stentu. Dnes je však považovaný viacmenej za prechodné riešenie hlavne u pacientov s plánovanou transplantáciou pečene. Tá je taktiež možným terapeutickým riešním portálnej hypertenzie.
Splenomegália a hypersplenizmus
Sú dôležitým znakom portálnej hypertenzie, pokiaľ zväčšenie sleziny chýba, je diagnóza portálnej hypertenzie pochybná. Nie je priamy vzťah medzi splenomegáliou a výškou portálneho tlaku. Väčšia splenomegália býva u mladých pacientov. Prejaví sa trombocytopéniou, leukopéniou a anémiou v krvnom obraze.
Ascites
Portálna hypertenzia prispieva k rozvoju ascitu a rozhoduje o distribúcii retinovanej tekutiny. Sama ale k tvorbe ascitu nestačí, musí sa pridružiť ďalší faktor napr. krvácanie. Ku ďalším faktorom, ktoré sa podieľajú na vzniku ascitu patria:
- hypoalbuminémia s poklesom onkoíického tlaku pri zníženej syntéze a zmene distribúcie
albumínu
- porucha odtoku lymfy s jej zvýšenou sekréciou pečene do dutiny brušnej
- hemodynamické zmeny - znížený prietok krvi obličkami hlavne v oblasti kôry
- hormonálne zmeny - hyperaldosteronizmus, zvýšená koncentrácia renínu, ADH
- zvýšenie hodnôt prostaglandínov
odkaz
Ja len, ze aby som nezaostaval
